2023年4月19日16时左右，林芝市巴宜区八一镇唐地村发生一起高处坠落事故。该事故造成1人死亡，直接经济损失138万元。巴宜区接到事故报告后，区委、政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）等法律、法规和文件要求成立事故调查组开展工作，事故调查组由巴宜区政府办、纪委监委、应急管理局、公安局、工会、人社局、住建局等部门组成。

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

现根据《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅〔2023〕4号），形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

经事故调查组现场勘验、查阅相关资料、询问相关当事人，确定事故发生单位及相关单位情况如下：

1.该事故的监控维修，由林芝市巴宜区惠铭通讯服务有限责任公司负责人XXX安排XXX作业，在作业过程中，XXX打电话让XXX帮忙送网线到现场。

因此，事故发生单位为林芝市巴宜区惠铭通讯服务有限责任公司。林芝市巴宜区惠铭通讯服务有限责任公司（以下简称：惠铭通讯公司），惠铭通讯公司成立于2017年12月21日，注册地址位于西藏自治区林芝市巴宜区珠海路151号，法定代表人XXX，统一社会信用代码XXX。经营范围包括许可项目：技术服务；代理代办电信业务、移动业务、电子配件、终端销售；代理维护通讯网络设施；信息咨询，广告业务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。惠铭公司现有从业人员1人（XXX），该公司与中国电信股份有限公司林芝分公司签定的合同(已于2023年3月31日到期，未续签)。

2.惠铭通讯公司与巴宜区中国电信集团股份有限公司林芝分公司签订有《经营承包合同》因此，中国电信股份有限公司林芝分公司（以下简称：电信公司）为事故发生相关单位，该公司成立于2008年10月21日，注册地位于西藏林芝市巴宜区八一镇八一大街北段151号，法定代表人为XXX，统一社会信用代码XXX。经营范围包括经营与通信及信息业务相关的系统集成、技术开发、技术服务、信息咨询、设备销售；广告业务。

经调组查阅惠铭通讯公司与电信公司签订的《经营承包合同》第三条规定：“甲乙双方约定的承包期限自签字之日起，至2023年3月31日止。承包期满，甲乙双方可视情协商是否续签。”根据相关人员笔录，该合同到期后，未续签，且中国电信集团股份有限公司林芝分公司与惠铭通讯公司合同期内的所有业务款项已结清。

3.该事故作业人员XXX（死者），目前属于四川通发广进人力资源管理咨询有限公司。双方于2022年10月1日签订了《劳动合同》，合同期限：从2022年10月1日起，至2023年9月30日止，工作制度为不定时工作制（有任务时具体安排工作内容和工作地点）。

因此，四川通发广进人力资源管理咨询有限公司（以下简称：四川通发公司）为事故发生相关单位。四川通发公司成立于1999年08月30日，注册地位于成都高新区高朋大道21号，法定代表人为XXX，统一社会信用代码XXX。对外投资2家公司，具有116处分支机构。经营范围包括许可项目：建设工程施工；矿产资源勘查；建设工程设计；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；道路货物运输（不含危险货物）；劳务派遣服务；等业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

经调查，通发公司在林芝负责人：XXX，设置有安全生产管理人员：XXX。目前在林芝市主要承接电信公司装维（安装、维修任务），与本次4·19事故的主体单位（惠铭通讯公司）未签订相关合同，也无具体业务来往。事故发生当天，未接到XXX相关行程和工作情况报告。

（二）事故发生单位安全管理情况

经事故调查组现场勘验、查阅相关资料、询问相关当事人，确定事故发生单位为惠铭通讯公司。

惠铭通讯公司目前只有法人XXX 1人，未配备专职（或兼职）安全管理人员。事故发生时，惠铭通讯公司管理人员不在场，现场只有XXX（死者）和XXX两名作业人员。

（三）事故发生经过

2023年4月19日XXX在平台上发现八一镇唐地村监控设施故障，随即打电话安排XXX（死者）到现场维修。XXX到达现场后，发现网线不够，于是打电话让XXX送网线到现场。

XXX到达现场后，与XXX（死者）一起维修电信监控设施，XXX（死者）拿着网线爬上梯子，在确定监控摄像头没有问题后，准备换网线时被水泥电线杆上的铁箱子阻挡，于是便解开安全带挂扣向下移动。下了两节梯子后，XXX（死者）再次系安全带时，不慎从4.2米高的梯子上坠落，致使落地后的（死者）XXX头部受伤，XXX见状第一时间拨打了120急救电话，10分钟后120到达现场，120到达现场后将XXX送往林芝市人民医院，经医生抢救无效死亡。在人民医院内，此起事故的直接责任人XXX通知了死者家属(老婆)，经双方协商决定按照本地习俗，先将死者尸体运回百巴家中，再解决后续事宜。2023年4月19日19时，死者舅舅(XXX）到措木及日便民警务站报警称，因其担心不报警公司后期不履行对死者的赔偿事宜，故到警务站报警求助，当时死者舅舅(XXX）和XXX一同前往的警务站。

（四）事故现场情况

事故地点位于林芝市巴宜区八一镇唐地村，事发当天天气：阴，西南风1-2级。事故现场位于乡村道路（水泥路面），地势相对平缓。事故发生后，XXX被120转移至林芝市人民医院救治。

 

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：此事故造成1人死亡XXX（死者），性别：男，民族：藏 ，身份证号码：XXX，家庭住址：XXX。

2.直接经济损失：138万元。

3.善后处理情况：事故发生后，根据巴宜区党委政府领导的批示指示精神，林芝市巴宜区人民政府办、区公安、应急、人社、发改、工会等单位和部门，协同事故单位积极妥善处理善后事宜。在各方的协同配合下，2023年4月28日，死者（XXX）家属与事故发生单位（惠铭通讯公司）及死者就职单位（四川通发公司）签订了《XXX意外善后事宜协议书》，死亡人员家属得以安抚，事故发生单位得到死者家属谅解。

（六）其他情况

事故发生当天，林芝市天气阴，能见度在6公里左右，作业地点位于八一镇唐地村水泥路旁，地势平缓。气象条件和周边环境对高处作业影响不大。事故发生后，现场人员较少，截至目前，社会关注度不高，未引发社会舆论热点关注。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，XXX及时拨打了120急救电话，并电话报告了惠铭通讯公司负责人XXX，XXX便立即向电信公司报告了该起事故，并且通知了XXX（死者）的老婆（医院于2023年4月19日17时03分宣告抢救无效死亡）。

2023年4月19日19时45分，巴宜区应急管理局接到巴宜区公安局指挥中心电话后，立即（书面）向林芝市应急管理局报告。并立即按照巴宜区委、政府的指示，成立事故调查组开展调查工作。

（二）事故现场应急处置情况

经调查，事故发生后XXX第一时间拨打120急救电话，紧接着给惠铭通讯服务有限责任公司负责人（XXX）打电话报告事故。XXX接到报告后，立即赶赴现场。到达现场后看到XXX平躺在地上，地面上有一摊血迹，呼吸平稳，安全帽在XXX（死者）的左手边，安全带还在XXX（死者）身上。XXX采取了解开XXX（死者）身上安全带，并再次拨打了120电话，安排XXX到唐地村三岔路口接120的措施。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治。事故发生后XXX（死者）当场昏迷，XXX第一时间拨打120急救电话。后经林芝市人民医院抢救无效，于4月19日17时03分死亡。

2.善后处理。目前经多方沟通协调，惠铭通讯公司和死者家属及四川通发公司已签定三方善后事宜赔付协议书，善后事宜赔付总金额为：￥900000元（人民币大写玖拾万元整），共分三次向死者家属进行支付，5月6日，事故发生单位已向死者家属支付费用30万元，剩余60万，将在5月31日前、6月15日前，分两次向死者家属进行支付。至此家属情绪稳定，未引发社会舆论。

（四）事故应急处置评估

经调查了解，事故发生后，与死者（XXX）一起作业的现场人员XXX，和及时赶到现场的惠铭通讯公司负责人XXX，除及时拨打120急救电话和解开死者（XXX）身上安全带外，未采取其他应急处置措施。

调查组分析、评估事故应急处置过程后认为，因惠铭通讯公司安全生产应急预案缺失，未组织高处坠落事故应急演练。组织特殊作业（高处作业）前，未进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施，导致相关人员在事故发生后缺乏现场应急处置能力。

三、事故原因分析 

经调查分析，该事故的直接原因是：“死者XXX安全意识淡薄，在高处作业时未正确使用安全带，也未正确佩戴安全帽”。

（一）直接原因分析

本次事故发生的过程中，造成XXX死亡的直接原因分析如下：

1.人的不安全行为。死者（XXX）安全意识淡薄，在高处作业时，未正确系好安全带和佩戴安全帽。

2.物的不安全状态。现场高处作业在无固定作业平台的情况下，使用不稳定的直梯开展高处作业。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

XXX经林芝市人民医院抢救无效后，于2023年4月19日17时03分死亡，林芝市人民医院提供了《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因为：重度闭合性颅脑损伤。

（三）其他可能因素排除

经过对现场勘验、事故责任人询问笔录和事故现场照片分析，均已排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

经事故调查组对现场勘验、询问相关人员、查阅相关资料后综合分析，导致该事故的间接原因如下：

1.惠铭通讯公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，并经考核合格后上岗。

2.惠铭通讯公司在组织特殊作业（高处作业）前，未进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施。

3.惠铭通讯公司未监督从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。

4.与XXX一起作业的XXX安全意识淡薄，未及时制止不安全状态的XXX冒险作业。

5.电信公司在分包工程时，未与承包单位（惠铭通讯公司）签订安全生产管理协议，未进行风险告知。

四、有关责任单位存在的主要问题 

（一）事故单位

1.惠铭通信未定期对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，并经考核合格后上岗。

2.惠铭通信在组织特殊作业（高处作业）前，未进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施。

3.惠铭通信进行危险作业（高处作业），未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（二）有关监管部门

经调查，电信、移动、联通公司的监管权限属于林芝市通信监管办，且林芝市通信监管办属于自治区通信监管局派驻机构，巴宜区未设置相应行业监管部门。

（三）地方党委政府

八一镇政府日常安全生产宣传力度不够，造成辖区居民安全意识淡薄，未参与社会监督的机制。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

（一）责任人员处理建议

1.XXX（死者）在高处作业未全程系好安全带的情况下冒险作业，是造成本次事故的直接原因，因其在事故中死亡免予追究事故责任。

2.事故单位（惠铭通信公司）负责人XXX未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十八条第（一）款的规定，处罚上一年年收入30%的罚款。

3.电信公司对惠铭通信（承包单位）安全生产监督管理职责履行不到位。但因该事故不在合同生效期内发生，且惠铭通信公司组织本次维修工作前未向电信公司报备，建议由中国电信集团股份有限公司林芝分公司对安全生产管理部门负责人进行公司内部处理。

（二）责任单位处理建议

    

1.惠铭通信公司对本次一般事故的发生负主要责任，但因事故发生后，该公司负责人积极配合，主动协调处理，获得死者家属谅解，且未造成社会舆论和影响，建议由巴宜区应急管理局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十七条第（一）款的规定，处罚十一万元的罚款。

2.电信公司与惠铭通信公司签订的合同至2023年3月31日止。该合同到期后，未续签，且中国电信集团股份有限公司林芝分公司与惠铭通讯公司合同期内的所有业务款项已结清，事故发生前，惠铭通讯公司组织维修监控未告知电信公司。但电信公司应对本次事故负有监督不严的责任，应由行业主管部门对其进行处罚。但经调查，电信、移动、联通公司的监管权限属于林芝市通信监管办，且林芝市通信监管办属于自治区通信监管局派驻机构，巴宜区未设置相应行业监管部门。建议按照《地方党委领导干部安全生产责任制》第六条的规定，3.事故发生地监管政府为巴宜区八一镇人民政府，日常安全生产宣传力度不够，造成辖区居民安全意识淡薄，未参与社会监督的机制。

六、事故主要教训 

经过事故分析，这起事故应该汲取的事故教训如下：

1.生产经营单位应汲取的事故教训。经事故调查发现，电信公司和惠铭通信均未履行公司和公司负责人相关职责，企业安全生产主体责任落实不到位。电信公司未与承包单位（惠铭通讯）签订安全生产管理协议；惠铭通讯未监督从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，安全生产规章制度不健全，未组织从业人员安全教育培训。在组织危险作业时，未进行风险分析并制定相应事故防范措施和应急救援措施，导致事故发生。因此，生产经营单位应深刻汲取事故教训，企业负责人增强法律意识，严格落实安全生产主体责任，从源头杜绝生产安全事故。

2.企业负责人应汲取的事故教训。经事故调查发现，该事故中涉及的企业负责人，安全管理水平较低。既不懂法也不学法，对自身的安全生产职责完全不清楚，高处作业未办理作业票，现场未派专人监护，导致事故发生。因此，企业负责人应深刻汲取事故教训，积极参与企业安全生产负责人培训取证工作，具备相应的安全管理知识，严格履行企业负责人安全生产职责。

3.从业人员汲取的事故教训。经事故调查发现，该事故中涉及的作业人员，在未接受相关安全生产知识培训并经考核合格，也未被告知所从事危险作业的安全风险和防范措施情况下，未行使拒绝（冒险）作业和对存在的问题提出批评、检举、控告的权利，导致事故的发生。因此，从业人员应深刻汲取事故教训，增强法律意识，和自我保护的安全生产意识，不冒险作业、违章作业。

七、事故整改和防范措施

根据事故发生的直接原因和有关单位存在的主要问题以及事故教训综合研判，提出如下事故整改和防范措施：

1.加强普法宣传，提高企业和人民群众法律意识。

①充分利用巴宜区融媒体、以及群众中的“网红”等平台，加强普法宣传，提高社会群众安全生产法律意识。

②组织企业负责人，特别是小规模企业和个体户企业负责人学习安全生产相关知识，提高企业负责人安全生产法律意识。

2.加强零星工程安全管理，坚决彻底整改事故隐患。

生产经营单位要进一步加强安全生产事故隐患排查治理和安全生产大检查工作，特别加强对零星工程安全管理，对存在零星工程现场关键岗位人员（含分包单位人员）不到岗履职、无方案或不按方案组织安全生产的，要坚决责令停工整改；对使用不合格或未经检测检验的劳动防护用品或不配备劳动防护用品的企业，或不监督从业人员正确佩戴和使用的，要坚决处罚，及时制止。对从事危险作业未进行风险分析，制定相应事故防范措施、事故应急救援措施或现场措施落实不到位的，坚决责令停工整改。

3.加大执法力度，坚决打击非法、违法生产经营行为。

各级、各有关部门要深刻认识到非法、违法、违规作业行为的严重危害性，要进一步深化“打非治违”专项行动，加大执法力度，对无资质、无上岗证、超资质、无安全措施保障的非法、违法行为进行严厉打击治理。对不依法履行法定基本程序，作业现场关键岗位人员不到岗履职等非法、违法作业，一律责令停工整改；不依法接受安全监督，违法违规组织作业的有关企业和责任人，一律依法依规按上限处罚；对屡禁不止、情节恶劣，触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。

4.强化行政执法监督，落实企业安全生产主体责任。

各级各部门要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任和“三个必须”的要求，深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，认真分析行业领域的安全生产形势，查找存在的问题和隐患，强化行政执法监督检查，采取有力措施，确保企业安全生产主体责任落实到位。

5.加强安全教育培训，进一步提高从业人员的技术水平和安全意识。

此事故再次暴露出行业管理中，企业现场人员履职不到位、缺乏基本的安全意识等问题。巴宜区各级、各相关部门要进一步加强企业负责人、安全管理人员、专业技术人员、特种作业人员和从业人员的安全教育培训，确保各类从业人员特别是企业负责人、安全生产管理人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和技术规范，掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能，真正提高安全生产管理和操作水平。

6.实行特殊危险作业报备审批制度。

各企业在执行特殊危险作业前，应到行业主管部门和作业地点属地监管部门进行报备审批。审批条件为：

①公司及作业人员资质是否具备特殊危险作业能力；

②公司是否进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施；

③公司是否为作业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，并培训作业人员正确佩戴和使用；

④作业人员是否了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施；

⑤作业现场是否指定具备安全生产管理能力的安全员进行作业过程监护。