2023年5月15日18时许，林芝市巴宜区鲁朗镇东久村发生一起高处坠落事故。该事故造成1人死亡，直接经济损失170余万元。巴宜区接到事故报告后，区委、政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）等法律、法规和文件要求成立事故调查组开展工作，事故调查组由巴宜区政府办、纪委监委、公安局、应急管理局、总工会、住建局、检察院等相关单位组成。

经调查综合研判后认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

现根据《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅﹝2023﹞4号），形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

经调查，XXX（死者）就职于林芝市巴宜区瀚禾建筑劳务有限公司（以下简称：瀚禾劳务公司），瀚禾劳务公司成立于2023年01月10日，注册地位于西藏自治区林芝市巴宜区八一镇永久片区琅赛佳苑6栋1单元501，法定代表人：XXX，统一社会信用代码：XXX。经营范围包括许可项目：建筑劳务分包；建设工程施工等。

林芝市悦云广告传媒有限公司（以下简称：广告公司）成立于2021年12月09日，注册地位于西藏自治区林芝市巴宜区八一镇工布民俗街B5-1幢东面门面三间，法定代表人：XXX，统一社会信用代码：XXX。经营范围包括许可项目：广告制作；广告发布等。

中铁五局集团有限公司新建川藏铁路雅安至林芝段CZXZZQ-3A标段项目经理部二分部（以下简称：中铁五局二分部），是中铁五局集团有限公司针对新建川藏铁路雅安至林芝段在林芝市设置的项目部，项目负责人：XXX。中铁五局集团有限公司是以工程承包为主的国家特级建筑施工总承包企业，统一社会信用代码：XXX。注册资本 56.15 亿元，前身为铁道部第五工程局，始建于1950年，1999年12月改制为中铁五局（集团）有限公司，总部办公地点在贵州省贵阳市。具有铁路工程施工总承包特级等资质。

（二）事故发生单位安全管理情况

经调查，该事故发生在巴宜区鲁朗镇东久村鲁朗隧道出口处做干挂石材（户外广告装修）作业过程中。现场作业时，瀚禾劳务和广告公司相关管理人员均不在场，现场管理人员只有中铁五局二分部安全员（XXX），以及作业人员XXX（死者）、XXX、XXX，瀚禾劳务公司负责人（XXX）正在去往作业现场的路上。

瀚禾劳务公司与林芝市悦云广告传媒有限公司未签合同，双方通过（微信和电话）交流后，达成本次做干挂石材的作业协议。且整个项目承接和任务分配过程中，未查到广告公司向瀚禾劳务风险告知相关资料台账；广告公司危险作业（高处作业）现场未配备专职（或兼职）安全管理人员，未制定安全管理制度；瀚禾劳务未按规定为从业人员购买工伤保险；广告公司在组织危险作业（高处作业）前，未对高处作业人员未进行风险告知和安全教育培训。

中铁五局二分部在2023年5月7日与广告公司签订了《洞门墙面装饰装修协议》，其中第十一条约定了各自的安全生产责任，同时还与广告公司签订专门了《安全生产管理协议》。并对承包单位（广告公司）的安全生产工作统一协调、管理，于2023年5月10日对包括死者在内的劳务公司四名从业人员进行了安全生产教育和培训。作业过程中，每天按照规定例行安全检查。经查阅中铁五局二分部日常安全隐患排查台账，2023年5月11日现场隐患排查中，发现正在搭设的脚手架扫地杆未设置、剪刀撑设置不规范，中铁五局二分部立即向广告公司下达了书面《安全隐患整改通知单》，并督促于2023年5月14日上午整改完成。当天高处作业前，中铁五局二分部督促广告公司按要求办理了《高处作业票》。作业过程中，中铁五局二分部派安全员（XXX）在作业现场监护。事故发生后，中铁五局二分部立即启动应急预案，组织项目部专业医护人员（XXX）对XXX进行了现场急救。

（三）事故发生经过

2023年5月15日17时40分左右XXX（死者）和XXX、XXX在广告公司伍云的安排下，到达巴宜区鲁朗镇东久村鲁朗隧道出口处进行做干挂石材作业。XXX在架子上面焊接钢筋。17时53分左右，XXX把上面一处固定钢筋位置焊接好后，准备到下面一层架子上（8.2米高）焊接钢筋的时候，解开安全带挂向另一根横杆的过程中，由于未抓稳扶牢坠落到地面上，造成脾破裂后大出血。

事故发生后，XXX看到XXX翻了一下身，于是立即呼叫XXX不要随便动XXX，自己脱下毛衣垫在XXX头部，外套盖在XXX肚子上。之后立即打电话给瀚禾劳务公司姓X的老板（XXX）。同时，中铁五局二分部安全员（XXX）立即电话向领导汇报，中铁五局二分部启动应急预案，组织医疗救护组（医务人员：XXX）赶到现场抢救。XXX18时03分左右后赶到现场，立即组织现场工人卸完车上物资，将XXX抬到皮卡车里送往医院救治。在运送过程中XXX打110报警电话，请求110开道。110接到报警电话后，立即派警力开道，同时拨打120急救电话。

在快到达林芝镇时（17时30分左右），遇到前来救援的120急救车。经医生检查，初步确定已死亡。之后继续赶往林芝市济民医院（19时55分左右），经医生全面检查后，确认死亡。

（四）事故现场情况

事故地点位于林芝市巴宜区东久村鲁朗隧道出口，事发当天天气：阴，西南风1-2级。事故现场地势相对平缓，地面主要为水泥硬化道路路面。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：此事故造成1人死亡XXX（死者），身份证号码：XXX,性别：男，家庭住址：四川省阆中市五马镇东木门村13组11号。

2.直接经济损失情况：此事故造成直接经济损失170余万元，直接经济损失费用包含：赔偿金（丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、亲属误工损失、家属的精神损害赔偿）165万元，以及亲属接待支出的交通费、住宿费、伙食费等5万余元。

3.善后处理情况：2023年5月17日中午，死者家属（妻子：XXX、女儿：XXX、儿子：XXX）等12人到达林芝市巴宜区，瀚禾劳务公司及时将死者家属安排入住酒店，中铁五局二分部和广告公司相关负责人积极出面安抚死者家属和协商善后事宜。于当日达成赔偿，由广告公司和死者家属签订赔偿《协议书》，并由广告公司于5月19日一次性付清赔偿费用，死亡人员家属得以安抚。

（六）其他情况

事故发生当天，林芝市天气阴，能见度在1公里左右，作业地点位于巴宜区鲁朗镇东久村鲁朗隧道出口处，地势平缓。气象条件和周边环境对高处作业影响不大。事故发生后，中铁五局二分部、广告公司和瀚禾劳务公司积极主动与死者家属协商善后事宜。死者家属得到相关赔偿后情绪稳定，未引发社会舆论热点关注。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，中铁五局二分部安全员（XXX）立即向领导汇报，中铁五局二分部启动应急预案，组织医疗救护组（医务人员：XXX）赶到现场抢救。XXX打电话给瀚禾劳务公司XXX，XXX 10分钟左右赶到现场，立即组织现场工人卸完车上物资，将XXX抬到皮卡车里送往医院救治。在运送过程中XXX打110报警电话，请求110开道。110接到报警电话后，立即派警力开道，同时拨打120急救电话。

2023年5月15日20时33分，巴宜区应急管理局接到事故报告后，立即（书面）向林芝市应急管理局报告。

（二）事故现场应急处置情况

经调查，事故发生后XXX脱下毛衣垫在XXX头部，外套盖在XXX肚子上，之后打电话给瀚禾劳务公司XXX。同时，中铁五局二分部立即组织医疗救护组赶到现场，经初步检查无明显外伤，询问后初步判断为肋骨骨折，因无专业设备检查，医务人员除给伤者（XXX）吸氧外，无法采取其他急救措施。

XXX在事故发生10分钟左右以后赶到现场，立即组织现场工人卸完车上物资，将XXX抬到皮卡车里送往医院救治。在运送过程中XXX打110报警电话，请求110开道。110接到报警电话后，立即派警力开道，同时拨打120急救电话。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治。事故发生后，中铁五局二分部立即组织医疗救护组赶到现场初步检查后送医院治疗，XXX（死者）在送医途中，快到达林芝镇时，遇到前来救援的120急救车。经医生检查，初步确定已死亡。之后继续赶往林芝市济民医院，经医生全面检查后，确认死亡。

2.善后处理。2023年5月17日中午，死者家属到达林芝市巴宜区后，瀚禾劳务及时将死者家属安排入住酒店，中铁五局二分部和广告公司相关负责人积极出面安抚死者家属和协商善后事宜。于当日达成赔偿《协议书》，并于5月19日一次性付清赔偿费用，死亡人员家属得以安抚。

（四）事故应急处置评估

经调查了解，事故发生后，中铁五局二分部立即组织医疗救护组赶到现场，经初步检查无明显外伤，询问后初步判断为肋骨骨折，因无专业设备检查，医务人员除给伤者（XXX）吸氧外，无法采取其他急救措施。与死者（XXX）一起作业的现场人员XXX、XXX，采取了毛衣垫在XXX头部，外套盖在XXX肚子上的简单措施。

调查组分析、评估事故应急处置过程后认为：首先，因XXX无明显外伤，现场无医疗检查专业设备，无法查明伤者具体伤情，导致无法采取专业急救措施。其次，因广告公司安全生产应急预案缺失，瀚禾劳务公司未组织员工高处坠落事故应急演练。广告公司组织特殊作业（高处作业）前，未同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施，导致相关人员在事故发生后缺乏现场应急处置能力。

三、事故原因分析 

（一）直接原因分析

经调查分析，该事故的直接原因是：“死者XXX安全意识淡薄，高处作业时疏忽大意，在解开安全带挂向另一根横杆的过程中，未抓稳扶牢”。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故发生后，XXX在从鲁朗镇至林芝送医途中死亡，林芝市济民医院提供了《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因为：脾破裂大出血死亡。

（三）其他可能因素排除

经过对现场勘验、现场人员和事故责任人询问笔录和事故现场照片分析，均已排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

经调查分析，该事故的间接原因有：

1.广告公司在使用被派遣劳动者时，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

2.瀚禾劳务未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

3.广告公司进行危险作业（高处作业），未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

4.广告公司在组织特殊作业（高处作业）前，未组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故应急处置措施。

四、有关责任单位存在的主要问题 

（一）事故单位

1.广告公司在使用被派遣劳动者时，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

2.瀚禾劳务未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

3.广告公司在组织特殊作业（高处作业）前，未组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故应急处置措施。

4.广告公司进行危险作业（高处作业），未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（二）有关监管部门

巴宜区发展和改革委员会对行业安全生产监管力度不够，未按照安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。

（三）地方党委政府

鲁朗镇政府未严格履行“属地监管”职责，对事故发生单位和作业点实施安全生产督导检查不到位，未能及时发现安全生产违法行为。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

（一）责任人员处理建议

1.XXX（死者）在高处作业时，安全意识淡薄，在解开安全带挂向另一根横杆的过程中未抓稳扶牢。是造成本次事故的直接原因，负事故主要责任，因其在事故中死亡免予追究事故责任。

2.事故单位（广告公司）负责人XXX，在使用被派遣劳动者时，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生。建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十八条第（一）款的规定，处罚上一年年收入30%的罚款。

3.事故相关单位（瀚禾劳务）负责人XXX，对被派遣劳动者未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生。建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十八条第（一）款的规定，处罚上一年年收入30%的罚款。

4.中铁五局二分部对事故发生负有连带责任，但因该公司相关负责人和安全管理人员已按照相关法律、法规履职，建议由中铁五局二分部对项目安全管理人员XXX进行公司内部处理。

（二）责任单位处理建议

1.广告公司对本次一般事故的发生负主要责任，但因事故发生后，该公司委托项目负责人（XXX）积极配合，主动协调处理，获得死者家属谅解，且未造成社会舆论和影响，建议由巴宜区应急管理局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十七条第（一）款的规定，处罚十二万元的罚款。

2.瀚禾劳务公司对本次一般事故的发生负间接连带责任，但因事故发生后，该公司负责人（XXX）积极接待死者家属，主动协调处理，获得死者家属谅解，且未造成社会舆论和影响，建议由巴宜区应急管理局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十七条第（一）款的规定，处罚十一万元的罚款。

六、事故主要教训 

经过事故分析，这起事故应该汲取的事故教训如下：

1.生产经营单位应汲取的事故教训。经事故调查发现，在整个事故发生前，广告公司和瀚禾劳务均未履行公司和公司负责人相关职责，未落实企业安全生产主体责任。安全生产规章制度不健全，未组织从业人员安全教育培训。因此，生产经营单位应深刻汲取事故教训，企业负责人增强法律意识，严格落实安全生产主体责任，从源头杜绝生产安全事故。生产经营单位在使用被派遣劳动者前，应对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务公司在聘用被派遣劳动者后，应组织必要的安全生产教育和培训。

2.企业负责人应汲取的事故教训。经事故调查发现，该事故中涉及的企业负责人，安全管理水平较低。既不懂法也不学法，对自身的安全生产职责完全不清楚，现场未派专人监护，导致事故发生。因此，企业负责人应深刻汲取事故教训，积极参与企业安全生产负责人培训取证工作，具备相应的安全管理知识，严格履行企业负责人安全生产职责。

3.从业（劳务）人员汲取的事故教训。经事故调查发现，该事故中涉及的作业人员，在未被告知所从事危险作业的安全风险和防范措施情况下，未行使拒绝（冒险）作业和对存在的问题提出批评、检举、控告的权利，导致事故的发生。因此，从业人员应深刻汲取事故教训，增强法律意识，和自我保护的安全生产意识，不冒险作业、违章作业。

七、事故整改和防范措施

根据事故发生的直接原因和有关单位存在的主要问题以及事故教训综合研判，提出如下事故整改和防范措施：

1.加强安全生产普法宣传，提高行业监管部门、企业和人民群众法律意识。

①充分利用巴宜区融媒体、以及群众中的“网红”等平台，加强普法宣传，提高社会群众安全生产法律意识；

②组织企业负责人学习安全生产相关知识，提高企业负责人安全生产法律意识。

③组织各行业监管部门学习《习近平关于安全生产的重要论述》及《中华人民共和国安全生产法》等相关法律、法规。

2.加强零星工程安全管理，坚决彻底整改事故隐患。

生产经营单位要进一步加强安全生产事故隐患排查治理和安全生产大检查工作，特别加强对零星工程安全管理，对存在零星工程现场关键岗位人员不到岗履职、无方案或不按方案组织安全生产施工的，要坚决责令停工整改；对使用不合格或未经检测检验的劳动防护用品或不配备劳动防护用品的企业，或不监督从业人员正确佩戴和使用的，要坚决处罚，及时制止。对从事危险作业未进行风险分析，制定相应事故防范措施、事故应急救援措施或现场措施落实不到位的，坚决责令停工整改。

3.加大执法力度，坚决打击非法、违法生产经营行为。

各级、各有关部门要深刻认识到非法、违法、违规作业行为的严重危害性，要进一步深化“打非治违”专项行动，加大执法力度，对无资质、无上岗证、超资质、无安全措施保障的非法、违法行为进行严厉打击治理。对不依法履行法定基本程序，作业现场关键岗位人员不到岗履职等非法、违法作业，一律责令停工整改；不依法接受安全监督，违法、违规组织作业的有关企业和责任人，一律依法依规按上限处罚；对屡禁不止、情节恶劣，触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。

4.强化行政执法监督，落实企业安全生产主体责任。

各级各部门要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任和“三个必须”的要求，深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，认真分析行业领域的安全生产形势，查找存在的问题和隐患，强化行政执法监督检查，采取有力措施，确保企业安全生产主体责任落实到位。

5.加强安全教育培训，进一步提高从业人员的技术水平和安全意识。

此事故再次暴露出行业管理中，企业现场人员履职不到位、缺乏基本的安全意识等问题。巴宜区各级、各相关部门要进一步加强企业负责人、安全管理人员、专业技术人员、特种作业人员和从业人员的安全教育培训，确保各类从业人员特别是企业负责人、安全生产管理人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和技术规范，掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能，真正提高安全生产管理和操作水平。

6.实行特殊危险作业报备审批制度。

各企业在执行特殊危险作业前，应到行业主管部门和作业地点属地监管部门进行报备审批。审批条件为：

①企业及作业人员资质是否具备特殊危险作业能力；

②企业是否进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施；

③企业是否为作业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，并培训作业人员正确佩戴和使用；

④作业人员是否了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施；

⑤作业现场是否指定具备安全生产管理能力的安全员进行作业过程监护。