巴宜区“3·28”事故调查报告

 

2024年3月28日15时许，西藏自治区林芝市巴宜区八一镇幸福小区A区A2-13幢S134发生一起火灾事故。该事故造成1人死亡、1人受伤，截止2024年5月24日，赔偿协议暂未达成，造成直接经济损失47.5万元。巴宜区接到事故报告后，区委、区政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）、《危险化学品安全管理条例》（中华人民共和国国务院令第591号）等法律、法规和文件要求成立事故调查组开展工作，事故调查组由巴宜区政府办、检察院、公安局、司法局、应急管理局、市监局、人社局、总工会等相关单位组成。

经调查综合研判后认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

现根据《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅﹝2023﹞4号），形成事故调查报告如下：

    一、事故基本情况

    （一）事故发生单位及相关单位概况

经调查，事故发生单位为：巴宜区田村酸汤牦牛肉（个体工商户），以下简称：田村酸汤牦牛肉，成立于2024年1月2日，经营者为：李某默，统一社会信用代码为：92540402MAD9BGDU0D，企业地址位于西藏自治区林芝市巴宜区八一镇幸福小区A区A2-13幢S134，所属行业为：餐饮业，经营范围包含：许可项目：餐饮服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门许可证件为准）一般项目：食品销售（仅销售预包装食品）；保健食品（预包装）销售；农副产品销售（除依法须经批准的项目外，自主开展法律法规未禁止、限制的经营活动）。巴宜区田村酸汤牦牛肉（个体工商户）目前的经营状态为存续（在营、开业、在册）。

事故相关单位：巴宜区八一镇鼎盛不锈钢装饰(曾用名：林芝县八一镇鼎盛不锈钢装饰)，以下简称：鼎盛不锈钢，成立于2013年，经营者为：段某梅，注册地址：巴宜区八一镇宏鑫建材市场30栋107、108号，统一社会信用代码：92540402MA6T4GF13H，经营范围：不锈钢加工**加工【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

事故相关单位：林芝达坦新能源科技有限公司，以下简称：达坦新能源，成立于2017年，法定代表人：徐某军，注册地址：林芝市巴宜区八一镇尼西村工兵营桥头，企业注册资本100万人民币，统一社会信用代码：91540400MA6T4DTJ1U，经营范围：新能源技术的开发、推广、转让及咨询；新能源产品、环保能源设备、新型环保燃料的销售；酒店用品设备的研发及销售；儿童游乐设施的经营。【依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。事故发生单位的醇基燃料和燃料容器，均由达坦新能源提供。

事故相关单位：林芝实创金属加工有限公司，以下简称：实创金属，成立于2016年，法定代表人：王某，地址：西藏林芝市巴宜区八一镇宏鑫建材市场27栋124-125号，企业注册资本100万人民币，实缴资本100万人民币，统一社会信用代码：91540400MA6T1C5555，经营范围：机械设备及配件的加工、焊接；基础螺栓的加工及销售；模具加工；五金建材的批发及零售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

林芝实创金属加工有限公司与鼎盛不锈钢在同一个建材城内，属于前后邻关系，相距100米不到。鼎盛不锈钢安装的不锈钢架子，由实创金属员工王某与田村酸汤牦牛肉口头（电话）达成协议后转包。

    （二）事故发生单位安全管理情况

经调查，事故发生单位及相关单位安全管理情况如下：

1、事故发生单位田村酸汤牦牛肉安全管理情况。

（1）相关人员不在作业现场，未告知作业人员高某斌和刘某，作业点容器内储存危险化学品（醇基燃料）；

（2）醇基燃料容器由达坦新能源提供，盛装醇基燃料的容器为未经具有专业资质的检测、检验机构检测、检验合格，取得安全使用证或者安全标志的不锈钢材质；

（3）醇基燃料容器及周边未张贴醒目的安全警示标志，未采取任何安全管理措施；

（4）醇基燃料存储位置与周边建筑物防火间距不符合《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）中甲类易燃液体的相关消防安全规定；

（5）违规将不锈钢架子安装发包给不具备相关资质的自然人（王某）。

2、事故发生单位鼎盛不锈钢安全管理情况

（1）鼎盛不锈钢为个体工商户，登记投资经营者为段某梅，实际由高某斌（段某梅老公）管理和经营；

（2）焊接作业人员（高某斌、刘某）不知晓容器内储存物质，盲目进行特殊（焊接）作业；

（3）作业人员未经安全教育培训，并考核合格后上岗；焊接作业人员（刘某）未取得焊接与热切割资格证；

（4）特殊（焊接）作业前，未进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施；

（5）焊接作业时，未采取任何防灭火措施和应急处置措施。

    （三）事故发生经过

2024年3月23日，达坦新能源送油（醇基燃料）至田村酸汤牦牛肉醇基燃料容器（该容器由达坦新能源提供），加注完成后，未向田村酸汤牦牛肉提供一书一签（化学品安全技术说明书和化学品安全标签），也未告知醇基燃料储存、使用风险，但告诉田村酸汤牦牛肉店主李某默，为防止周边小孩等人群碰到容器管道，建议李某默焊个架子框起来。

2024年3月24日，李某默打电话给林芝实创金属加工有限公司员工王某定做不锈钢架子，王某于当天派遣手下工人石某建去测量，石某建接到任务后，于当天邀请同事张某兵一起到达现场测量尺寸。测量回来后，因王某自己做不了不锈钢，于是王某上门联系长期业务合作方（鼎盛不锈钢）段某梅（高某斌老婆，当时高某斌不在店里），将不锈钢架子转包给鼎盛不锈钢做，钱由王某从田村酸汤牦牛肉收取，再付给鼎盛不锈钢（经调查，他们之间长期互相介绍业务从中赚取差价）。等高某斌回来后，王某派石某建送去不锈钢架子焊接尺寸，高某斌（伤者）将相关尺寸数据抄写后，石某建将记录测量尺寸的笔记本带走。

2024年3月28日中午12点35分，李某默打电话问王某：架子做好了没有，于是王某去到鼎盛不锈钢核实，看到不锈钢架子做好后，告诉高某斌田村酸汤牦牛肉具体地址。高某斌和刘某（死者）带着不锈钢架子于3月28日13点30分左右到达田村酸汤牦牛肉安装地点，李某默未告知焊接作业点容器内储存物质，在帮高某斌接好电源插线板后离开。高某斌和刘某未询问容器内储存物质，卸完货物和作业工具后，于3月28日14点20分左右开始安装不锈钢架子，刘某在梯子上用氩弧焊焊接，高某斌在地面上扶着梯子。

至2024年3月28日15点左右，高某斌突然听到“轰”的一声，醇基燃料容器因过热裂开，燃料喷泄出来遇到焊接明火点燃，带着火势的醇基燃料喷洒到正在现场作业的高某斌、刘某二人身上，二人立即朝不同方向一边脱衣服一边跑离现场。旁边居民看到后立即拨打120急救电话和110报警电话以及119火警电话，120、110和119相继赶到事发现场处置。伤者经林芝市人民医院抢救，于2024年3月29日22点左右转院至西藏军区总医院，至2024年4月1日刘某抢救无效死亡，高某斌转院至四川大学华西医院烧伤科继续住院治疗。

    （四）事故现场情况

事故地点位于巴宜区八一镇幸福小区A区A2-13幢S134，事发当天天气：阴转晴，气温3℃～17℃，西南风转微风＜3级。作业点位于阴面（西藏阴面气温相较平均气温低），周边有少量积雪，事故现场地势相对平缓，周边无其他点火源，作业现场有烂沙发等可燃物品，无其他易燃易爆物品，醇基燃料容器靠墙放置，墙壁背面为田村酸汤牦牛肉厨房，事故发生时厨房未点火。

事故现场照片如下：

 

 

    （五）人员伤亡和直接经济损失情况

截至2024年5月24日，本次事故造成1人死亡，1人烧伤，具体人员伤亡和直接经济损失情况如下：

1.人员伤亡情况：

刘某（死亡），身份证号码：51090219******8855,性别：男，民族：汉，家庭住址：四川省遂宁市船山区介福东路2巷12号。根据西藏军区总医院《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因为：全身特重度烧伤。

高某斌（烧伤），身份证号码：51090219******5336,性别：男，民族：汉，家庭住址：四川省遂宁市安居区横山镇龙潭村1组19号。根据林芝市人民医院和解放军西藏军区总医院出院诊断：火焰烧伤76%，34%深П°42%Ш”，全身多处特重度烧伤。

2.直接经济损失情况：截止2024年5月24日，具体赔偿事宜未谈妥，此事故造成直接经济损失47.5万元，直接经济损失费用包含：死者丧葬费12.5万元、伤者医疗费35万元，此2项费用暂由田村酸汤牦牛肉李某默垫付。

    （六）其他情况

事故发生当天，林芝市天气阴转晴，微风＜3级，作业地点位于巴宜区八一镇幸福小区A区A2-13幢S134。事故现场地势相对平缓，周边无其他点火源，作业现场无其他易燃易爆物品，气象条件和周边环境对焊接作业影响不大。事故发生后，除田村酸汤牦牛肉经营者李某默积极与死者和伤者家属协商善后事宜，先后垫付丧葬费、医疗费共计47.5万元外，事故发生其他相关单位和个人未与死者和伤者家属协商达成死者善后和伤者医疗赔偿事宜。王某在事故调查过程中，拒绝给事故调查组提供关于“王某、王博、王二娃”是否为同一人的有关情况说明和资料。

    二、事故应急处置及评估情况

    （一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，旁边居民采取了使用灭火器帮助高某斌、刘某二人灭火的措施，另有居民及时拨打120急救电话和110、119报警电话。110首先赶到现场维持现场秩序，随后120和119到达现场将高某斌、刘某二人送至林芝市人民医院急救。

2024年3月28日15时09分，巴宜区应急管理局接到事故报告后，立即（书面）向林芝市应急管理局、巴宜区纪委、政府办、政府总值班室等相关单位报告。

    （二）事故现场应急处置情况

经调查，事故发生后高某斌、刘某二人立即跑离现场，旁边居民看到后，使用灭火器帮助高某斌、刘某二人灭火，另有居民及时拨打120急救电话和110、119报警电话。

    （三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治。事故发生后，旁边居民及时拨打120急救电话，经林芝市人民医院抢救后，于2024年3月29日22点左右转院至解放军西藏军区总医院继续抢救，刘某于2024年4月1日在解放军西藏军区总医院抢救无效死亡，高某斌于2024年4月1日转院至四川大学华西医院烧伤科住院治疗。

2.善后处理。截止2024年5月24日，田村酸汤牦牛肉负责人李某默积极主动与受害者家属取得联系，李某默先后垫付死者丧葬费12.5万元、伤者医疗费35万元，具体赔偿协议尚未达成。

    （四）事故应急处置评估

经调查了解，事故发生后，旁边居民采取了使用灭火器帮助高某斌、刘某二人灭火的措施，另有居民及时拨打120急救电话和110、119报警电话。

调查组分析、评估事故应急处置过程后认为：因田村酸汤牦牛肉负责人李某默，现场焊接作业人员高某斌、刘某安全意识淡薄，作业人员未取得相关特种作业资格证，组织特殊作业（焊接作业）前，未按规定报备和审批；未进行危险有害因素分析；未制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施，导致相关人员在事故发生后缺乏科学、有效的现场应急处置能力。

    三、事故原因分析 

    （一）直接原因分析

经调查分析，该事故的直接原因是：死者刘某安全意识淡薄，缺乏最基本的安全常识，在未取得相关特种作业资格证，且不了解作业环境中储存有易燃易爆的危险化学品的情况下，盲目动火（焊接）作业。

    （二）事故相关检验检测和鉴定情况

经调取林芝达坦新能源科技有限公司关于醇基燃料的相关资料，醇基燃料，俗称“生物醇油”，在林芝市巴宜区市场上称“生物油”。是以甲醇为主要原料，按特定工艺配方，加水和添加剂勾兑而成的一种液体燃料。其危险特性如下：

GHS危险性类别：易燃液体，类别2；急性毒性—经口，类别3；急性毒性—经皮，类别3；急性毒性—吸入，类别3；特异性靶器官毒性—次接触，类别1。

理化特性：无色透明液体，有刺激性气味，熔点-97.8℃，沸点64.7℃，相对密度（水=1）0.85，相对密度（空气1.1），溶于水，可混溶于醇类、乙醚等多数有机溶剂。燃烧爆炸危险性：引燃温度464℃，闪点（闭杯）12℃（CC）、12.2℃（OC），爆炸极限6%-36.5%。易燃，其蒸汽与空气可形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。与氧化剂接触发生化学反应或引起燃烧。其蒸汽比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃。其燃烧产物主要为一氧化碳。根据《危险货物分类和品名编号》（GB 6944-2012）的火灾危险性分类醇基燃料属于Ⅱ级，根据《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014）的火灾危险性分类醇基属于甲类。

    （三）其他可能因素排除

经过对现场勘验、现场人员和事故责任人问询笔录和事故现场照片分析：

1.醇基燃料储罐隔墙背面为田村酸汤牦牛肉厨房，但该店面还未开业，作业前和作业过程中厨房未点火，且隔墙为砖砌体，对醇基燃料储罐过热裂开影响不大；

2.作业现场有沙发等可燃物，但现场勘查发现，其并无燃烧痕迹，因此排除作业现场周边可燃物引燃；

3.事发当天天气：阴转晴，气温3℃～17℃，西南风转微风＜3级。作业点位于阴面（西藏阴面气温相较平均气温低），周边有少量积雪，因此排除气温等环境因素影响。

综上所述，排除人为故意破坏、突发灾害等其他因素影响。

    （四）间接原因分析

经调查分析，该事故的间接原因有：

1.林芝达坦新能源科技有限公司将危险化学品销售给不具备储存、使用条件的田村酸汤牦牛肉。

2.林芝达坦新能源科技有限公司违规将未经检验合格的危险化学品包装物、容器售卖给田村酸汤牦牛肉储存危险化学品。

3.林芝达坦新能源科技有限公司在售卖醇基燃料时，未向买方（田村酸汤牦牛肉）提供化学品安全技术说明书和化学品安全标签。

4.田村酸汤牦牛肉作为存储和使用危险化学品（醇基燃料）的单位，其使用条件(包括工艺)不符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求，且未根据所使用的危险化学品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，保证危险化学品的安全使用。

5.田村酸汤牦牛肉在危险化学品储存区域进行特殊（焊接）作业，未按规定报备和审批。

6.田村酸汤牦牛肉未审查相关单位和个人资质，将安装不锈钢架子发包给无任何资质的自然人（王某），且未签订安全管理协议，未告知作业风险。

7.王某将不锈钢架子转包给无特种（焊接）作业资格证的鼎盛不锈钢，且未签订相关合同、协议；未告知作业风险。

8.鼎盛不锈钢未对作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

9.鼎盛不锈钢进行危险作业（焊接作业），未安排专门人员进行现场安全管理。

10.鼎盛不锈钢在组织特殊作业（焊接作业）前，未进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施。

    四、有关责任单位存在的主要问题 

1.田村酸汤牦牛肉未审查相关单位和个人资质，将安装不锈钢架子发包给无任何资质的自然人（王某），且未签订安全管理协议，未告知作业风险。

2.田村酸汤牦牛肉组织特殊（焊接）作业未按规定报备和审批；

3.田村酸汤牦牛肉使用危险化学品的条件不符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求；未建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，保证危险化学品的安全使用。

4.鼎盛不锈钢未对作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。

5.鼎盛不锈钢进行危险作业（焊接作业），未安排专门人员进行现场安全管理。

6.鼎盛不锈钢在组织特殊作业（焊接作业）前，未进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施。

    五、事故主要教训 

经过事故分析，这起事故应该汲取的事故教训如下：

1.生产经营单位应汲取的事故教训。经事故调查发现，在整个事故发生前，鼎盛不锈钢未履行公司和公司负责人相关职责，未落实企业安全生产主体责任。安全生产规章制度不健全，未组织从业人员安全教育培训。因此，生产经营单位应深刻汲取事故教训，企业负责人增强法律意识，严格落实安全生产主体责任，从源头杜绝生产安全事故。

2.企业负责人应汲取的事故教训。经事故调查发现，该事故中涉及的企业负责人，安全管理水平较低。既不懂法也不学法，对自身的安全生产职责完全不清楚，现场未派专人监护，导致事故发生。因此，企业负责人应深刻汲取事故教训，积极参与企业安全生产负责人培训取证工作，具备相应的安全管理知识，严格履行企业负责人安全生产职责。

3.从业人员汲取的事故教训。经事故调查发现，该事故中涉及的作业人员，在未被告知所从事危险作业的安全风险和防范措施情况下，未行使拒绝（冒险）作业和对存在的问题提出批评、检举、控告的权利，导致事故的发生。因此，从业人员应深刻汲取事故教训，增强法律意识，和自我保护的安全生产意识，不冒险作业、违章作业。

4.监管部门应汲取的事故教训。经调查分析此事故及查阅相关餐饮行业醇基燃料火灾、爆炸事故，存在餐饮行业数量多、监管难，且基本分布在人员密集场所的共同问题。但通过事故溯源，监管部门应深刻汲取事故教训，从危化品和危化品包装物、容器销售方进行源头监管，可有效减少类似事故发生。

    六、事故整改和防范措施

根据事故发生的直接原因和有关单位存在的主要问题以及事故教训综合研判，提出如下事故整改和防范措施：

1.加强源头管理，对危化品和危化品包装物、容器建议国家尽快出台具体可行的标准规范。

2.对危化品和危化品包装物、容器销售方主要负责人和安全管理人员进行教育培训，要求在售卖危化品时，先评估储存、使用条件是否符合法律、行政法规的规定和国家标准、行业标准的要求，并指导储存、使用危化品的单位根据所使用的危险化学品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，建立、健全使用危险化学品的安全管理规章制度和安全操作规程，保证危险化学品的安全使用。

3.加强安全生产普法宣传，提高行业监管部门、企业和人民群众法律意识。

（1）充分利用巴宜区融媒体以及群众中的“网红”等平台，加强普法宣传，提高社会公众安全生产法律意识；

（2）组织企业负责人学习安全生产相关知识，提高企业负责人安全生产法律意识。

（3）组织各行业监管部门学习《习近平关于安全生产的重要论述》及《中华人民共和国安全生产法》等相关法律、法规。

4.加强餐饮行业安全监管，坚决彻底整改事故隐患。

餐饮行业严格相关主体安全责任落实，防患于未然。使用醇基燃料的企业和个人等主体要严格履行《 中华人民共和国安全生产法》、《 中华人民共和国消防法》、《危险化学品安全管理条例》等规定的安全生产法定职责，落实隐患排查治理责任， 从源头上防范事故发生。各餐饮醇基燃料用户要严格执行建设工程消防设计备案、竣工验收消防备案和开业前消防安全检查等要求；建立并落实危化品设施管理使用安全生产责任制、操作规程；聘请有资质的单位和个人对危化品储存、使用设施进行施工作业。

5.严格政府部门安全监管职责，确保监管到位有效。各级政府、有关职能部门要深入贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”的原则，严格落实行业监管和属地监管责任。消防要加强对社区、物业等单位履行消防安全职责情况的业务指导和监督检查，并将餐饮经营场所的消防审批合法合规情况作为监督检查的重点，依法查处餐饮场所投入使用、营业前未经消防安全检查或检查不符合消防安全要求等行为。建设规划、城市管理、市场监管、公安、交通、应急、商务等部门要按照各自职责分工，从行业规划、产业政策、技术标准、行政许可、监管执法等方面加强餐饮等行业安全生产工作，严厉打击查处醇基燃料经营、储存、运输、使用等各个环节的非法违法行为，进一步规范市场秩序。

6.加强对餐饮场所新燃料、新工艺的安全风险评估和管控。各级政府及有关部门要树立隐患就是事故的观念，高度重视餐饮公共场所使用新燃料、新工艺存在的风险问题，按照国家关于构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制要求，发挥专家和第三方专业机构在安全风险识别、管控措施制定、隐患排查治理等方面技术支撑作用，对新燃料、新工艺等在城市公共区域流通、使用各个环节的安全风险进行全面辨识和评估。要强化源头治理，综合运用法律、经济、行政手段和技术管理措施，把可能导致的后果限制在可防、可控范围之内。针对目前餐馆普遍使用醇基液体燃料、液化气气化工艺等，但在气化器、管道等设备设施的安装使用方面缺少国家或行业规范标准，以及醇基液体燃料在生产经营储存、道路运输、灶具产品质量和安装使用等方面还存在监管漏洞和薄弱环节，要加大政策的制约和引导力度，加快制定相应的地方法规和行业标准，严格设定准入门槛。进一步明确部门监管职责，建立健全联合执法、违法线索通报、案件移送协查等机制，加大对违法违规的醇基液体燃料储存、经营、运输、使用企业的曝光和联合惩戒力度，督促相关生产经营单位落实安全生产主体责任。

7.加强安全教育培训，进一步提高从业人员的技术水平和安全意识。

此事故再次暴露出行业管理中，企业现场人员履职不到位、缺乏基本的安全意识等问题。巴宜区各级、各相关部门要进一步加强企业负责人、安全管理人员、专业技术人员、特种作业人员和从业人员的安全教育培训，确保各类从业人员特别是企业负责人、安全生产管理人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和技术规范，掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能，真正提高安全生产管理和操作水平。

8.实行特殊危险作业报备审批制度。

各企业在执行特殊危险作业前，应到行业主管部门和作业地点属地监管部门进行报备审批。审批条件为：

（1）企业及作业人员资质是否具备特殊危险作业能力；

（2）企业是否进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施；

（3）企业是否为作业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，并培训作业人员正确佩戴和使用；

（4）作业人员是否了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施；

（5）作业现场是否指定具备安全生产管理能力的安全员进行作业过程监护。