政府信息公开

巴宜区白玛岗街道“5·21”一般高处坠落

事故调查报告

 

2025年5月21日12时44分，西藏自治区林芝市巴宜区八一镇广州大道南段某餐饮业火锅店门前发生一起高处坠落事故。巴宜区接到事故报告后，区委、区政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）等法律法规成立事故调查组开展工作，事故调查组由巴宜区政府办、住房和城乡建设局、公安局、应急管理局、市监局、人社局、司法局、总工会、白玛岗街道等相关单位组成。事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、人员询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况。

1.事故发生单位：林芝县八一镇某铁艺装饰部（个体工商户），以下简称：某铁艺装饰部，成立于2014年11月12日，经营者：杨某。注册地址：巴宜区白玛岗街道工布民俗街，经营范围：电焊加工**加工[依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动]。某铁艺装饰部为个体工商户，无其他在册职工。

2.相关单位：某餐饮业火锅店成立于2024年5月21日，经营者王某1，实际运营和管理人员均为合伙人王某2，经营地址位于西藏自治区林芝市巴宜区八一镇广州大道南段太阳城二期某商铺，所属行业为餐饮业，为个体工商户。

（二）事故发生单位安全管理情况。

1.事故发生单位某铁艺装饰部安全管理情况

（1）高处作业人员（杨某）未取得特种（高处）作业操作证；

（2）特种（高处）作业前，未进行危险有害因素分析和制定相应的安全对策措施及应急处置措施；

（3）高处作业时，无现场监护人员，杨某未采取任何防护措施、应急处置措施，且未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。

2.相关单位某餐饮业火锅店安全管理情况

（1）某餐饮业火锅店未与某铁艺装饰部签订安装合同及安全生产管理协议；

（2）某餐饮业火锅店合伙人王某2在现场对承包方提醒注意安全，未发现某铁艺装饰部高处作业人员杨某未采取任何防护措施、应急处置措施；未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品等安全隐患。

（三）事故发生经过。

2025年5月18日，某餐饮业火锅店合伙人王某2在网上购买的遮阳棚到货，王某2到工布民俗街找到某铁艺装饰部的杨某进行安装。

2025年5月19日杨某到店查看情况后，口头与王某2达成安装协议（安装费用合计1500元人民币），约定2025年5月20日到店进行安装。

2025年5月20日9时40分许，杨某与另一工人邵某到达某餐饮业火锅店后电话联系王某2，王某2于10时许到达店内，随后进行安装作业。至当日18时许，杨某问王某2遮阳棚安装步骤，王某2将遮阳棚安装步骤通过微信发至杨某手机。20时10分许杨某告知王某2将插线板接至2楼，方便第二天使用，随后收拾东西离开。

2025年5月21日9时18分杨某同工人邵某到达店内进行第二天的安装作业。至12时许，杨某告知王某2已经安装好了，要求调试。在调试的过程中发现电线与电机一起转动，将线卷在电机上。12时35分许经王某2与遮阳棚安装客服视频联系，王某2随即将视频交于杨某对接，客服告知是线装反了，并告知杨某正确的安装方法是把螺丝下了，把线重新装，用螺丝把电机固定好就可以。随后杨某用锤子敲击遮阳棚的卡扣锁，准备拆开重新安装。至12时44分42秒，在杨某使用锤子敲击遮阳棚卡扣锁的过程中，遮阳棚的伸缩臂弹出将其从约3.3米高的移动式脚手架上弹落。根据视频回放，坠落过程中左手先着地，随后是左肩，随即头着地。杨某坠落后，在场的王某2、邵某立即上前查看，喊了几声杨某没有任何反应，王某2立即拨打了120急救电话，在等待120到达的过程中，杨某挣扎着想起身，王某2、邵某对其进行安抚，告诉杨某：“先躺着不要动，救护车就快来了。”

2025年5月21日13时17分许，救护车将杨某送至林芝市人民医院急诊科，经急诊科组织骨外科、普外科（神经外科）、重症医学科（ICU）紧急会诊后，于14时26分许建议转上一级医院进一步诊治。

2025年5月21日19时，杨某转至解放军西藏军区总医院重症医学科。至5月23日下午，因杨某家属要求转院回四川并办理完出院手续，出院后，杨某家属联系西藏某医疗服务有限公司转运回四川。转运车辆于2025年5月24日凌晨2时左右从解放军西藏军区总医院出发，转运途中于凌晨5时20分到达工布江达服务区休息时，确认杨某已经死亡。

2025年5月26日凌晨3时左右，杨某遗体运抵四川省成都市某区，在家属对其办理火化手续时，因无死亡证明向林芝市巴宜区公安局报告死亡信息的事件。

（四）事故现场情况。

事故地点位于巴宜区八一镇广州大道南段太阳城二期某商铺（某餐饮业火锅店），事故现场属于城市建成区街道，地势平坦，地面铺设花岗岩石材，现场搭设脚手架2具，高度均为3.3米，稳固放置在地面，周围无遮挡物，脚手架上方操作平台上搭设有脚手板，临边无防护措施。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况 。

1.人员伤亡情况：

杨某（死亡），身份证号码：510132********3515，性别：男，民族：汉，家庭住址：四川省新津县某镇某村。

2.直接经济损失情况：

截止2025年7月14日，该事故造成直接经济损失14.6万元。

（六）其他情况。

事故发生当天天气：晴，气温9℃～20℃，北风1-3级。事故地点位于巴宜区八一镇广州大道南段太阳城二期商铺某餐饮业火锅店。事故现场地势平坦，地面铺设花岗岩石材。气象条件和周边环境对高处作业影响较小。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

事故发生后，某餐饮业火锅店合伙人王某2拨打120急救电话。随后林芝市中区医院救护车到达现场，将杨某送至林芝市人民医院。2025年5月21日13时17分到达林芝市人民医院急诊科，急诊科医生因联系不到杨某家属，随即拨打110报警。巴宜区110指挥中心接报后，立即向巴宜区应急管理局电话通报，14时06分，巴宜区应急管理局接报后，14时07分组织工作人员赶赴现场调查取证、前往林芝市人民医院了解伤者情况后，于17时56分联系上伤者家属，并协调某餐饮业火锅店做好善后事宜。

（二）事故现场应急处置情况。

经调查，事故发生后某餐饮业火锅店实际控制人王某2立即拨打120急救电话后在现场等待救援。

（三）医疗救治和善后情况。

1.医疗救治。事故发生后，经林芝市人民医院会诊后，于5月21日转至西藏军区总医院进一步诊治。5月23日，杨某家属赶到西藏军区总医院，与主治医生沟通了解后，要求转院回四川，5月24日凌晨0时办理完相关手续并联系转运车辆，转运途中于5月24日5时20分左右在工布江达服务区确认死亡。

2.善后处理。2025年6月21日，某餐饮业火锅店经营者王某1积极主动与死者家属达成一致协议。

三、事故原因分析 

（一）直接原因分析。

经调查分析，导致该事故发生的直接原因如下：某铁艺装饰部（个体工商户）的主要负责人杨某，作为生产经营单位主要负责人，存在生产安全事故应急预案缺失的问题。特别是其未取得特种作业（高处作业）资格证书，对高处作业的安全风险认识不足，在作业过程中未佩戴安全帽、未系好安全绳，未能做好自身安全防护的情况下，未按照安装视频操作规程进行安装，违规用锤子敲击卡扣锁导致遮阳棚伸缩臂弹出将其弹落，最终引发了此次事故。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况。

经调取林芝市人民医院出具的《门诊病历》初步诊断：高处坠落伤，右侧颞、额部及左侧颞部硬膜外血肿合并硬膜下血肿，左侧颞部颅板下少许积气，双侧额、顶叶脑挫伤，蛛网膜下出血，双侧颞-顶骨骨折，左侧眼眶外侧壁、颧骨骨折，左肺挫伤，左侧胸腔少量积液，左侧少量气胸，右侧第5-10肋骨骨折，左侧第1-12肋骨多处骨折，左侧肩胛骨粉碎性骨折，创伤性皮下气肿，胸椎骨折，腰椎骨折。经急诊科组织骨外科、普外科（神经外科）、重症监护室会诊及阅片后，建议转上级医院进一步诊治。

经调取解放军西藏军区总医院出具的《住院病案》主要诊断为：多发性大脑挫裂伤；其他诊断为：硬膜外血肿、脑内出血、颅骨骨折、肺挫伤、液气胸、四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折。

（三）其他可能因素排除。

经过对现场勘验、现场人员、周边环境、气象条件和事故相关人问询笔录和事故现场照片、事故现场监控视频等分析：

1.事故现场地面平坦，脚手架搭设稳固，因此排除脚手架不稳固因素影响；

2.经调取事故现场监控及现场目击人员问询笔录，排除他人故意伤害；

3.事发当天天气：晴，气温9℃～20℃，北风1-3级。因此排除天气等环境因素影响。

综上所述，排除人为故意破坏、突发灾害等其他因素影响。

（四）间接原因分析。

经调查分析，导致该事故发生的间接原因如下：

1.作业人员安全意识淡薄，特种作业（高处作业）未采取任何防护措施；未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品。

2.现场安全管理不到位。对作业过程中存在的安全风险预判不足，现场安全监督检查不到位，未及时发现存在的安全隐患并督促整改。

四、有关责任单位存在的主要问题 

（一）事故单位存在的问题。

1.某铁艺装饰部（个体工商户）经营者和管理人员杨某，未履行主要负责人和安全管理人员职责，安全管理不到位。

2.某铁艺装饰部（个体工商户）高处作业人员（杨某）未取得高处作业特种作业操作证。

3.某铁艺装饰部（个体工商户）在组织特种作业（高处作业）前，未进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施；作业过程中，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

4.某铁艺装饰部（个体工商户）安装作业现场未配备劳动防护用品，并督促从业人员正确佩戴和使用。

（二）有关单位存在的问题。

事故调查中发现王记铜锅涮肉存在的问题有：某餐饮业火锅店安全意识淡薄，缺乏基本安全常识，现场安全监督检查不到位，未及时发现存在的安全隐患并督促整改；未签订合同，也未签订安全管理协议。

（三）有关监管部门存在的问题。

经调查，事故发生单位某铁艺装饰部承揽的某餐饮业火锅店雨棚安装，属于经营性建筑物的安装、修缮、维护作业行为，安全生产监督管理职责属于住房和城乡建设局。根据《建筑工程施工许可管理办法》有关规定，此次安装工程无需进行相应备案。

（四）地方党委政府存在的问题。

经过调查，巴宜区白玛岗街道系事故发生地的地方党委和政府。白玛岗街道未严格履行“属地监管”职责，对辖区内的生产经营单位安全生产宣传、排查不到位的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

（一）责任人员处理建议。

经查，杨某安全意识淡薄，未依法履行安全生产管理职责，在未取得相关特种作业操作证，作业现场无人监护，且未配备并督促作业人员正确佩戴劳动防护用品（安全帽、安全带等）的情况下，进行特种（高处）作业，负事故主要责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，应当按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）的规定给予行政处罚。鉴于杨某在事故中死亡，建议免予处罚。

（二）责任单位处理建议。

林芝县八一镇某铁艺装饰部（个体工商户），在组织特种作业（高处作业）前，未进行危险有害因素分析，并制定相应的安全对策措施和应急处置措施，同时组织作业人员进行学习，了解本岗位作业过程中可能发生的事故的应急处置措施；作业过程中，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；安装作业现场未配备劳动防护用品，并督促从业人员正确佩戴和使用。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十三条、第四十五条的规定，应当依照《中华人民共和国安全生产法》第九十九条（五）、第一百零一条（三）、第一百一十四条（一）给予行政处罚。但根据《中华人民共和国民法典》第五十四条，个体工商户是公民以个人财产为经营资本经依法登记后在法律运行范围内从事工商业经营的一种特殊民事主体，其在性质上属于特殊自然人，法律上的权利义务的实际承受者均为自然人本身。鉴于该个体工商户的个体经营投资者（实际控制人）自然人和管理人员杨某因在事故中死亡，建议免予行政处罚。

（三）相关单位处理建议。

某餐饮业火锅店作为外包服务项目的发包方，未与林芝县八一镇某铁艺装饰部（个体工商户）签订书面合同及安全管理协议；未发现某铁艺装饰部高处作业人员（杨某）没有采取任何防护措施、应急处置措施，未佩戴安全帽、安全带等安全隐患，并及时督促整改。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，建议由林芝市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款给予行政处罚。

（四）地方党委政府和行业监管部门安全监管责任。

1.鉴于此次安装工程无需进行相应备案，且此类零星工程数量多、规模小，无固定作业场所，造成监管部门难以落实和履行政府监管责任。建议巴宜区住房和城乡建设局向巴宜区安委办作出书面检查。

2.巴宜区白玛岗街道对辖区内生产经营单位安全生产宣传、排查工作不到位，未及时发现违章作业行为。建议白玛岗街道向巴宜区安委办作出书面检查。

六、事故主要教训

经过事故分析，这起事故应该汲取的事故教训如下：

1.生产经营单位应汲取的事故教训。经事故调查发现，在整个事故发生前，某铁艺装饰部未履行生产经营单位和生产经营单位负责人相关职责，未落实企业安全生产主体责任。安全生产规章制度不健全，未组织从业人员安全教育培训。因此，生产经营单位应深刻汲取事故教训，企业负责人增强法律意识，严格落实安全生产主体责任，从源头杜绝生产安全事故。

2.相关企业负责人应汲取的事故教训。经事故调查发现，该事故中涉及的企业负责人，安全管理水平较低。既不懂法也不学法，对自身的安全生产职责完全不清楚，现场未派专人监护，导致事故发生。因此，企业负责人应深刻汲取事故教训，积极参与企业安全生产负责人培训取证工作，具备相应的安全管理知识，严格履行企业负责人安全生产职责。

3.从业人员汲取的事故教训。经事故调查发现，该事故中涉及的作业人员，在未被告知所从事危险作业的安全风险和防范措施情况下，未行使拒绝（违章）作业和对存在的问题提出批评、检举、控告的权利，导致事故的发生。因此，从业人员应深刻汲取事故教训，增强法律意识，自我保护的安全生产意识，不冒险作业、违章作业。

4.监管部门应汲取的事故教训。经调查分析此事故及查阅相关装修行业高处坠落事故频次较高，存在装修行业数量多、监管难的问题。但通过事故溯源，监管部门应深刻汲取事故教训，加强行业监管，可有效减少类似事故发生。

七、事故整改和防范措施

根据事故发生的直接原因和有关单位存在的主要问题以及事故教训综合研判，提出如下事故整改和防范措施：

1.鉴于林芝县八一镇某铁艺装饰部属于个体工商户，经营者杨某已死亡，事故整改和防范措施已无法落实，本报告不再对其提出事故整改和防范措施。

2.事故发生相关单位（某餐饮业火锅店）要组织学习《中华人民共和国安全生产法》等相关安全生产法律法规，严格落实安全生产主体责任。加强现场安全监督管理，提高安全生产知识水平，确保不发生类似事故。

3.行业主管部门应强化小散工程和零星作业安全生产监管工作，借鉴其他地区管理经验和做法，结合本地区实际制定小散工程和零星作业安全生产长效机制，并切实加强全区小散工程和零星作业安全生产监管工作。

4.太阳城二期物业管理公司加强对小区范围内违规特殊作业（高处作业、动火作业、临时用电作业、动土作业等）进行检查，并落实好检举、举报义务。

5.白玛岗街道要落实属地安全监管职责，抓好辖区内小散工程和零星作业的安全生产工作，落实辖区小散工程和零星作业安全生产全纳管和常态化监管，同时结合事故案例开展安全生产警示宣传、教育，加强辖区企业日常安全巡查，特别是要有针对性查纠涉及高处作业的违章操作行为，确保各项安全管理要求落到实处。